Esta é a Anamnese da PERSONAL4life, o preenchimento correto dos dados aqui apresentados auxilaram seu personal trainer a prescrever seu treinamento adequadamente, respeitando e considerando as informações aqui contidas. Você levará apenas 2 minutos para preenche-lo:

1.Data da Anamnese	Ex: 01/01/2012
Dados Pessoais
2.Nome:
3.CPF:	Ex: 012.123.123-00
4.Endereço:
5.Bairro:
6.Cidade:
7.Estado:	Ex: SP
8.CEP:	Ex: 02010-020
9.Telefone:	Ex: 11 2557-4141
10.Celular:	Ex: 11 8559-4141
11.E-mail:
Dados Físicos
12.Sexo:	Selecione Masculino Feminino
13.Idade:	anos
14.Peso (kg):	kg
15.Altura (metros):	metros . . Ex: 1,75 m
16.Sente dor em alguma região do corpo:
17.Tipo desta dor:	Selecione Intermitente Constante
18.O que melhora essa dor?
19.O que piora essa dor?
Dados relacionado a Atividade/Exercício Físico
20.Nível de Condicionamento Físico:	Selecione Sedentário Pouco Ativo Ativo Atleta
21.Em relação a atividade física:	Selecione Nunca pratiquei Já pratiquei, atualmente parado Pratico
22.Qual atividade física pratica(cava)?
23. Por quanto tempo?	Selecione > 3 meses + 3 meses + 6 meses +12 meses Veterano
24.Atualmente, quantas vezes por semana?	Selecione 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 vezes 6 vezes 7 vezes (se pratica atividade física atualmente)
25.Atualmente, quanto tempo de duração das sessões?	Selecione 20 minutos 30 minutos 45 minutos 1 hora 1h 30 min + 1h30m (se pratica atividade física atualmente)
26. Qual principal objetivo com a pratica da atividade física?	Selecione Prevencao de doenças Condicionamento Físico Recomendação Médica Alterar composição corporal Recreativo Emagrecer Hipertrofia Muscular Definição Muscular Compensação Postural Diminuição do Estresse Performance Esportiva
27. Qual objetivo secundário com a pratica de atividade física?	Selecione Prevenção de doenças Condicionamento Físico Recomendação Médica Alterar composição corporal Recreativo Emagrecer Hipertrofia Muscular Definição Muscular Compensação Postural Diminuição do Estresse Performance Esportiva
28. Possou alguma meta particular?	Selecione Sim Não
29. Qual?
Hábitos Pessoais
30.Você é fumante?	Sel. Sim Não Quantos por dia? Selecione > ou 2 cigarros Entre 5 cigarros Entre 5 a 10 cigarros Entre 10 a 15 cigarros Entre 15 a 20 cigarros + ou = 1 Maço + ou = 2 Maços
31.Você consome Àlcool com frequência?	Sel. Sim Não Quantos por dia? Selecione Não bebo Raramente (1 a 2 vezes ao mês) Eventualmente 1 vez por semana Aos sabados e domingos Alguns dias semana e final de semana Todos os dias
32. Ciclo Mestrual	Selecione Regular Irregular Menopausa
Hábitos Alimentares
33. Quais são as refeições habituais realizadas diariamente?	- Café Manhã - Lanche da Manhã - Almoço
	- Lanche da Tarde - Jantar - Ceia
34.Consumo diário de líquidos?	Selecione Quase 1 litros Quase 1,5 litros Quase 2 litros + 2 litros + 3 litros
35. Quais os tipos de líquidos?	- Água Mineral - Suco - Chá
	- Refrigerante - Café
36. Faz uso de algum suplemento?	Selecione Sim Não Qual?
Dados Clínicos
37.Possui problema cardiáco?	Selecione Sim Não
38.Senti dor no peito dur.exercícios?	Selecione Sim Não
39.Sentiu dor no peito no último mês?	Selecione Sim Não
40.Já perdeu a consciência e caiu?	Selecione Sim Não
41.Senti tontura com risco de queda?	Selecione Sim Não
42.Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia agravar-se com a prática de atividades físicas?	Selecione Sim Não Qual?
43.Já o foi prescrito medicamento para pressão arterial ou coração?	Selecione Sim Não Qual?
44.Houve na sua familia alguma ocorrência a seguir:	Ataque cardíaco abaixo dos 50 anos Asma
	Acidente cerebral abaixo dos 50 anos Diabetes
	Hipertensão Arterial Cirurgia cardíaca
45.Em qualquer momento da sua vida, já houve com você alguma das seguintes ocorrências:
	Ataque Cardíaco Acidente Cerebral Anemia
	Luxação/Fratura Problema de Tiróide Diabetes
	Tontura/Desmaio Artrite/Bursite/Tendinite Alergia
	Asma/Bronquite Stress/Depressão/Ansiedade
	Pneumonia Epilepsia
	Cirurgia - Qual?
46.Você tem conhecimento, por informação médica ou pela própria experiência, de algum motivo que poderia impedi-lo de participar de exercícios físicos?	Selecione Sim Não Qual
Auto-Avaliação
47.Nível de treinamento:	Sel. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Destreinado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Muito treinado
48.Hábito Alimentar:	Sel. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Muito Ruim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Muito bom
Assinale, sendo 1 o pior conceito e 5 o melhor:
49.Stress/Ansiedade	Sel. 1 2 3 4 5
50.Disposição Geral	Sel. 1 2 3 4 5
51.Sono	Sel. 1 2 3 4 5
52.Cond. Cardiorespiratório	Sel. 1 2 3 4 5
53.Força	Sel. 1 2 3 4 5
54.Dores Articulares / Musculares	Sel. 1 2 3 4 5
55.Postura	Sel. 1 2 3 4 5
56.Composição Corporal	Sel. 1 2 3 4 5
57.Flexibilidade	Sel. 1 2 3 4 5
Observações
Nome do seu médico de confiança:
Telefone(s) do Médico	Especialidade:
Em caso de emergência chamar:
Convênio Médico	Plano:
Declaração
Declaro que me considero apto (a) para a prática orientada e/ou supervisionada de atividade física, que as informações por mim fornecidas acima são verdadeiras e que compreendo a importância da apresentação de uma declaração médica que ateste minha aptidão para iniciar um programa de exercícios físicos regular, para tanto:
Enviarei declaração médica de aptidão para a prática de atividade física, eletro com teste ergométrico ou similar (ergoespirométrico), hemograma com dosagem ferro sérico, colesterol total e frações, triglicérides recentes (1 ano) a PERSONAL4life até Ex: 01/01/2012
Mensagem Adicional:
Confirmo que os dados acima preenchidos por minha pessoa são veridicos:	Confirmo Não Confirmo
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